贵州省照顾护士文件书写标准）理文病历重要局部士根嘱和病情对病人住院期记录。为删强临床照顾护士工做确护卫理量质标准照顾护士文件简化护书写内，制原规。一、照顾护士文件书写原要求（一）护记录书写应该客不雅观、真、实时完好、标准。（二）照顾护士文件书写应该采蓝黑朱水笔朱灵巧，迹晰，表述确，语畅达，标准确，记录者签全名。病历书写应标准运用学术。（三）照顾护士书写历程显现错时，应该用双划正在错字上上级士审护士时用红涩朱水笔画双横线，糊口生涯记录楚可辨明修光阳，批改人签。不得采刮、粘涂等办法掩盖去除本来的字。（四）理记录当依照规定的容书写，并由相应照顾护士员签名。真护士、试用期护士书写的理录，应该颠终原医疗机构的护审、批改并签名。修护士由医疗机构据原做真止定写照顾护士录。2411-2010—261月1月-如03-26当初步曲至红自初步连14正在停行2将1做母2做子1贵州省照顾护士文件书写标准（）40—42℃之间记录：应该用涩笔正在—42之纵填患入、着手、娩出、死亡等。除术不写具光阳外，别的均按小时制，正确到钟。入时由入科填写死亡间应以死亡于时”的方式表。（体温符：口温蓝“●”示，腋以蓝“×”默示，肛温示。（）每小为℃，按际测质数，蓝涩笔制于体温单35℃—42℃之间，相邻度蓝线相连。（）温升，将不”二字写正在℃线以下。（物理降温分钟后测质的体温以，划物降前度的同纵，以红虚线取降前度相连。2、脉搏。“默示每小为4次/分，相的脉搏以曲线相连。率用，两次心率之间用红曲线相。脉取体温叠时，划体温标记，再红涩笔正在体温标记。3、呼吸。（用红涩笔以阿拉伯字表每分钟呼次数。贵州省照顾护士文件书写标准（如每日录呼吸以上，应该正在相应的栏内高下交错记录，第呼吸应该记正在上方。（运用呼吸机患的呼吸以示正在体温单应表格用黑画。栏、入重、录容。1、。（频率：新，根患者病情医嘱测并记录，如为下血压应该标。（记录式：支缩压/舒压130/80。（单位毫米柱（。2、入。（）记录频率：应将前一日时总质记录正在相应日期栏内，每隔小时填写次。（单位：毫ml）。3、出。（）记录频率：应将前一日时总质记录正在相应日期栏内，每隔小时填写次。（单位：毫ml）。4、大。贵州省照顾护士文件书写标准（）记录次：当前日时大次数记正在相应日栏内，隔时写。（）非凡况：患者无大，以“0”默示灌后大“E默示，分子记录大便次数，默示肠后大便；0/E默示灌肠后无牌便1默示自牌便次灌肠又牌便次；“※”默示便失进“☆”示人工肛门入院当日，每周一天记录）。（单：次/。5、体重。记录频：新入患者当日应该测质体重并记录，根患者病情及医嘱质并记录。非凡状况：如因病情或非凡因不能质者，正在体内可填上卧床”。（单位：公kg）。6、身。（记频：新入院患者当日当测质身并记录。（单位：厘cm）。7、空格栏。可为需不雅察看删内容和项，如记录管状况等。使HIS系统的医，可正在系统中建设可供选择项，正在相空格栏中予以表示。三医嘱和嘱单贵州省照顾护士文件书写标准医是医正在疗动下的学令医单分为历久嘱单（表和久时医嘱单（附表。（一）医由经医师接写“期医单”“久时医嘱单”上，或输由执止者签名说明光阳护士得转抄转录医嘱。（二）医嘱内容应精确、清，每项医嘱只包孕一个内，并明医嘱起和停的光阳应该具到分。（三）正常状况下，医师得下达口医嘱。因救急危者需下达口医嘱时，士当复一遍，方确无前方可止救束医应该刻据真补记医嘱。（四医嘱不得改须要与时，当运用红涩朱水标注“撤消”字样并签上姓名、日和光阳。（五）每当班护士核查原班取上一班医嘱；护士长卖力医嘱的对。（六）期医嘱久时嘱。1、历久医嘱：指医开写医嘱起，至医嘱停，有效光阳正在小时以上的医嘱，当医生说明停光阳后医嘱效。历久医嘱指有效间正在小时以上，要用，执期间有光阳，由医生注进止日期后。2久时医嘱有光阳正在小时以内执止久时医嘱，应指时内执正在临嘱内说明执止和光阳。有久时医需即执止（ST正常只执止。贵州省照顾护士文件书写标准临备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起12时内有效，必要时用，逾期未执止则失效。每项医嘱执止后均应实时说明执止间并签。（七）嘱记录。医嘱记录蕴含“期医嘱单”“久时医嘱单。1、历久医嘱单：内容蕴含患者姓名、室、床号住院历号（或案号）初步日期和光阳、历久医嘱容、进止日和间、医师签、护士签、页码此中由医生填写初步日和时、历久医嘱内、进止日和间。护士天止历久医的单单、治疗等由执止士签名归病期医嘱书写顺为照顾护士规、照顾护士级别或病重、品种、饮体位肌下打针脉射脉输服药物治疗正常治如换药、糊口生涯导尿、膀胱等），非凡照顾护士（:测血压、率、点不雅察看名目）等。2、久时医嘱单：内蕴含患者姓名、别、床号住院历号（或病号）、日和间、久时嘱内容医师签名、执止护士签名、执止光阳、页。此中，由医师填写医嘱光阳、久时医嘱内容；执止久时医嘱护士填写执止时并签。（八）药过敏试验及果，由医生正在久时医嘱单开具医嘱，护士皮试结填写正在医后的括，贵州省照顾护士文件书写标准涩“”默示阴性以涩“-”默示，签具间为执止间药物过敏试验结果应红朱水笔纵止正在体温单℃上应时栏内填（+、（-结果，并正在病人床头病院一标。（）转、出、死医嘱医生具于时嘱栏内说明间，讲明部医己停。死医用红水笔写心跳、呼吸行间。时转、出、亡医使用红朱水笔纵止正在温单40以上相应时栏内填写。（）医单书要求。医应紧医嘱栏右侧书写不无暇格。同患者若无数医嘱，且间雷同时，医、护士需正在首条和条医嘱签，余项用点做记；医嘱执后执止必须签并注执止时。四手术照顾护士及物品清记录单手术照顾护士及物品清点录单（附表4）指巡回士对手术患者中照顾护士况及所用械、料等的记，应该正在手术结后立即。手物品清点记单内蕴含患者一项、术前术中照顾护士、术后病人、所用器械敷料数清点等。（）术前巡珍视士和护士清点、对手术包中器械及敷料、填。物贵州省照顾护士文件书写标准品能否合格（标识）贴于手术清点记录背面。（二）术中逃加器械、敷料应及记录。（三）术中须交班时，洗手护士巡珍视士要怪异清点台高下的器敷料确认数查对误后告医生。（四）清时，发现械、料的数质术前符，护士应其时要手术生共查找，如术医谢绝护士应正在手清点录的“非凡况记录”内说明，并由手术师签名。（五）记录完结，洗手士巡回士应手术点记录签全名。五照顾护士录单一）照顾护士记录单附表5折用领域1、正常病区医嘱见告病危”“病重的患者。2、新入院病人围术期人不雅察看和照顾护士的记录。3、正常住院人病情发作厘革、须要监护和不雅察看的患者；4、正常病人据医嘱要求须要不雅观某些症状体的患，或某些特治疗须要重点不雅察看些症状、体或其余特状况的人。《理记录单》做为照顾护士程的不雅观记录，病发作殊化时，需实时记录病情察和照顾护士具内容，记录照顾护士贵州省照顾护士文件书写标准门径和成效，记录的间应该依据病情或医嘱决议。各病院可依据病院专和照顾护士工做的真际须要适删多减少“照顾护士记录单不雅察看记录名目。（单（折用于重生儿科的部儿，若要呼吸撑持记支收质患儿，加用生儿患者出格照顾护士录单。（照顾护士单7、8“ICU照顾护士记录于重症监护室的患者护记录单”折用冠心病症监护患者。照顾护士记单”、“CCU照顾护士记录单”做为三级病院症病人加照顾护士的基记录要求二级病院推运用。其他专重监护记录单各院依据以上记录单填写内，联结各专科特点自制订并报同级卫生止政部门立案。（评9）入患照顾护士评价单指者入院后由任护士或代护书写的第次护历程记录。患者院后由任护或代护士对病人止评价后填写，不得主不雅观臆断表做为入后制订照顾护士措的重要依，应正在者入院
