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全愈病历书写.ppt
全愈病历的书写 现状 对全愈评定内容正在病历的初度病程记录、入院记录，病程记录中反映不暂不多，出格是有些省级三甲大病院，都没有间接记实全愈评定的内容。初评、中评、终评正在病程记载中绝大大都都没有反映。全愈处方、评估记录正在病历中稀有一见。 倡议 （1）正在病历和病程记录中突出全愈评定和全愈处方的书写。强调全愈评定的书写格局。 （2）首页和附件表示全愈医学的特涩，反映ICD-10和ICF正在住院病例中联滚存正在的位置，转归要表示全愈医学的回归去向。 （3）初、中、终或后续评定记录应代替阶段性小结。 全愈病历书写的根柢特点 全愈病历正常的病史记实要反映某个人躯体、精力、社会环境和参取才华。次要由全愈医师填写，并附有全愈治疗部门（体疗、理疗、做业治疗、言语矫治、针炙按摩、假肢矫形等）的专科记录和其余检查报告。 全愈病历书写应遵照的根柢要求 正在综折病院，患者的起源可能是其余科室转入的、渡过急性期而生命体征颠簸，对肢体残疾和罪能阻碍规复有需求的患者，以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。全愈病历是以残疾和残障为核心的病历，其余临床专科病历则以疾病为核心。更为重室的是疾病所惹起的罪能的迷失。 全愈病历书写应遵照的根柢要求 （1）正在全愈病历中应反映出罪能的水平、阻碍的性量和程度、残疾的领域、患者对残疾的适应状况、及阐明全愈历程要处置惩罚惩罚的问题，订定全愈治疗方案，随同次要罪能阻碍而存正在、映响安康和预后的其他疾病也须要明白 全愈病历书写应遵照的根柢要求 （2）全愈病历是罪能评价的病历。临床病历重室对临床症状和病理体征的形容，全愈病历则要对活动、觉得、言语、心理和糊口、进修、工做的流动罪能做出具体的形容和评价，特别重室评价残余的罪能以预计全愈的潜力，并拟定罪能全愈的门径。 全愈病历书写应遵照的根柢要求 （3）全愈病历是综折评价的病历。全愈的目的是要让患者片面地从医学上（身体上和精力上）、教育上、职业上和社会上都获得全愈。因而，全愈病历的内容片面反映出患者的心理形态、糊口方式、职业状况、社会糊口等量料，并对此停行综折、片面的评价，留心疾病或残疾对患者糊口、升学或就业的映响。同时，由于残疾人往往难于独立而需依赖他人，因而对撑持残疾者的配偶、家人或有关人员的状况，也须要有较具体的记录。另外，因为残疾者正在糊口中常需借助于轮椅、假肢等帮助器具，因此对那些用品用具的状况亦须要加以记录。 全愈病历书写应遵照的根柢要求 （4）全愈病历是跨学科性评价的病历，活动水平及才华的评价须要物理治疗师，停行多种做业才华的评价要靠做业治疗师；言语才华、吞咽罪能的评价要靠言语治疗师；心理、认知罪能和精力形态的评价要靠全愈心理工做者，日常糊口才华评定须要全愈护士等。 全愈病历的三期评定 蕴含对活动、觉得、言语、认知、职业、社会糊口等方面的罪能性评定。完好的全愈病历应该包孕有三期评定的内容，体如今病程记录当中。 初期评定： 便是正在对患者制订全愈筹划和开全愈治疗之前停行的初度评定。正常是正在患者入院后的7天内完成。全愈小组长（由全愈医师担当）牵头，招集全愈小组各专业成员；全愈治疗筹划和提出留心事项。 中期评定 是正在全愈疗程的中期停行，准则上一个月（10~15天）评定一次，若患者住院光阳较长，可停行多次，宗旨是理解颠终一段光阳的全愈治疗之后，患者的罪能改进状况，并阐明罪能改进的起因，因而做为调解全愈治疗筹划的按照。 终期评定 终期评定是正在全愈治疗筹划完毕，患者回归家庭或社会，或出院前一周停行，其宗旨是预计患者总的罪能形态，评估全愈治疗成效，提出尔后重返社会或进一步全愈的倡议。 评定内容 综折病院全愈医学科评定的重点应放正在活动才华、糊口自理才华等相应的罪能方面。（1）活动才华评定以肌力、肌张力、深觉得、枢纽关头流动度、坐站平衡罪能、步碾儿才华、活动协调才华为主；（2）日常糊口才华评价以反映根柢糊口技能的洗脸、梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、挪动为主；（3）言语才华评定以言语活动、言语觉得、定名、浏览、书写才华等为主；（4）医学心理学检查以精力形态、认知思维、心理及动做暗示为主；（5）其他如职业才华、社会糊口才华评价及小儿智力发育评价检查等均需波及。 全愈病历书写应遵照的根柢要求 综折病院全愈病历书写的根柢内容2010年3月1日正式执止《病历书写根柢标准》 全愈病历书写应遵照的根柢要求 主诉：写明患者就诊时最突出的症状、罪能阻碍及其显现光阳 现病史：罪能阻碍对患者日常糊口（诸如洗脸、洁面、梳头、刷牙、用饭喝水、穿衣、如厕、挪动等）和社会糊口方面孕育发作的映响。以往诊治的状况，能否承受过全愈医疗及内容。 既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职业史及心理社会史。 全愈病历书写应遵照的根柢要求 职业史及心理社会史：所处置惩罚的次要职业及年限，有无家产毒物、粉尘、喷射性物量接触史。心理社会史宗旨是聚集
